Roger Sperry, neuroscienziato, premio Nobel e docente al California Institute of Technology (Caltech) dal 1954 fino al 1994, anno della sua morte, ha elaborato la versione scientificamente più rigorosa di questa posizione, da lui battezzata “mentalismo” o “mentalismo emergentista”. Infastidito dal predominio di quella che considerava “l’esclusiva determinazione dell’intero a partire dalle sue componenti, con un procedimento dal basso verso l’alto, in cui gli eventi neuronali determinano il mentale ma non viceversa”, teorizzò l’esistenza di una facoltà di “controllo dall’alto in basso degli eventi mentali sugli eventi neuronali inferiori”. Suggeriva che gli stati mentali potessero agire direttamente su quelli cerebrali fino a influenzare l’attività elettrochimica dei neuroni. Ma l’opinione più diffusa, allora come oggi, era che gli stati mentali potessero influenzare altri stati mentali solo perché entrambi appartengono al dominio del cervello.

Sperry precisava che nella sua teoria la coscienza non potesse esistere senza cervello e che “le forze mentali” che considerava causalmente efficaci non fossero “forze soprannaturali indipendenti dai meccanismi cerebrali”, ma forze “inseparabilmente legate alla struttura cerebrale e alla sua organizzazione funzionale". Nemmeno questo, però, giovò particolarmente alla sua causa (o alla sua reputazione). Come disse un visiting professor al Caltech a proposito di Sperry nel 1970, “è probabile che continuare su questo tono diminuisca l’effetto delle sue tanto straordinarie imprese”. In ogni caso Sperry restò convinto fino all’ultimo che l’attività mentale “di livello superiore” agisse in modo causale sul “livello inferiore” dei neuroni e delle sinapsi, e che i sussurri della mente fossero in grado di modificarne la trama. Come le scoperte degli anni Novanta e dei primi anni del nuovo millennio avrebbero dimostrato, era in anticipo rispetto al suo tempo, e la domanda del Dalai Lama sulla possibilità che la mente influenzasse il cervello non era assolutamente fuori luogo.

 

Mettere a tacere il circuito del DOC
(Disturbo Ossessivo-Compulsivo)

Come illustrato nei due capitoli precedenti, i ricercatori continuavano a studiare come l’input sensoriale cambiasse la struttura del cervello umano adulto. Grazie alla neuroplasticità, l’input sensoriale supplementare di un violinista provoca l’allargamento della rappresentazione cerebrale dei muscoli della diteggiatura, e quello di un paziente con ictus curato con la terapia Cimt fa sì che la rappresentazione cerebrale del braccio e della mano colpiti si trasferisca nel tessuto sano. Grazie alla neuroplasticità, privare la corteccia visiva del suo input la spinge a cercare altre funzioni da svolgere, come l’elaborazione dei suoni, delle sensazioni tattili e persino del linguaggio. In tutti questi casi, i segnali coinvolti nel cambiamento provengono dal mondo esterno. Ma il neuropsichiatra Jeffrey Schwartz, dell’Università di Los Angeles, sospettava che segnali in grado di modificare il cervello potessero arrivare non solo dal mondo esterno, grazie ai sensi, ma anche dalla mente stessa.

Schwartz e il collega Lewis Baxter avevano organizzato un gruppo di terapia comportamentale per lo studio e la cura del disturbo ossessivo-compulsivo (DOC). A causa di questa patologia, i pazienti sono perseguitati da pensieri invadenti e molesti (le ossessioni) che li spingono, quasi senza potervisi opporre, a comportarsi irrazionalmente con gesti ripetitivi simili a rituali (le compulsioni o coazioni). A seconda del paziente, le coazioni possono consistere in abluzioni, specialmente delle mani, nel controllo esagerato di serrature o rubinetti del gas, nel contare i segnali di stop, o le finestre, o i merli o qualunque altra cosa su cui il paziente si sia “fissato”. Nei casi gravi, ossessioni e compulsioni possono diventare così ingombranti da impedire di uscire di casa, svolgere un lavoro e coltivare relazioni sociali. Stranamente, tuttavia, in tutti i casi tranne i più gravi, le fissazioni sembrano nascere da una parte della mente diversa dalla vera personalità dei pazienti, che dicono di sentirsi come se un dirottatore avesse preso il controllo del loro cervello. Per esempio, le persone con disturbo ossessivo-compulsivo costrette a lavarsi continuamente le mani, sanno bene di averle pulite; e quelle che si precipitano a casa per controllare che la porta non sia aperta sanno bene di averla chiusa meticolosamente a chiave. Nel corso della vita il disturbo ossessivo-compulsivo ha il 2 o 3 per cento di possibilità di verificarsi. Colpisce in media una persona su quaranta, manifestandosi si solito nell’adolescenza o all’inizio dell’età adulta senza distinzione tra i sessi.

Le moderne tecniche di visualizzazione hanno rivelato che il disturbo ossessivo-compulsivo è caratterizzato dall’iperattività di due regioni cerebrali in particolare: la corteccia orbito-frontale e il corpo striato. La corteccia orbito-frontale, ripiegata sotto la parte anteriore del cervello, sembrerebbe destinata al controllo di ciò che è fuori posto. Una sorta di rilevatore neurologico di errori, l’equivalente cerebrale di un correttore ortografico. Quando è iperattiva, come nei pazienti affetti da disturbi ossessivo-compulsivi, inonda il resto del cervello con i suoi messaggi  e genera l’allarmante sensazione che qualcosa sia pericolosamente in disordine. La seconda struttura soggetta a iperattività, il corpo striato, è annidato nella profondità del cervello, poco più avanti rispetto alle orecchie. Riceve gli input da altre regioni, come la corteccia orbitofrontale e l’amigdala, legate agli stati emotivi dell’ansia e della paura. Nell’insieme, il circuito cerebrale che include la corteccia orbitofrontale e lo striato è stato soprannominato il “circuito della preoccupazione”, o il circuito del DOC (disturbo ossessivo.compulsivo).

Fino alla metà degli anni Settanta, gli psichiatri consideravano il DOC “refrattario alle terapie”. Allo stesso tempo tentavano di affrontarlo con diverse cure, dall’elettroshock alla chirurgia cerebrale, dai farmaci alle classiche sedute psicoanalitiche. Nei tardi anni Sessanta e all’inizio degli anni Settanta però, gli psichiatri notarono che se alcuni pazienti affetti da DOC, che soffrivano anche di depressione, venivano curati con l’antidepressivo triciclico clomipramina, si riscontrava la diminuzione di uno o più sintomi del disturbo ossessivo-compulsivo. Anche antidepressivi più recenti (Prozac, Paxil, Zoloft) sono di aiuto in alcuni casi: circa il 60 per cento dei malati risponde, almeno in parte, alla cura e per loro si ha una riduzione dei sintomi del 30-40 per cento. Ma con il 40 per cento dei pazienti che non migliora e il 60 per cento dei sintomi resistenti alla cura nei pazienti che migliorano, è evidente che c’è ampio spazio per ulteriori progressi.

Pressappoco nel periodo in cui i ricercatori scoprivano che gli antidepressivi potevano aiutare alcuni pazienti con DOC, uno psicologo britannico che lavorava in un ambulatorio londinese cominciò a sviluppare quella che sarebbe diventata la prima, efficace terapia comportamentale della malattia. In quello che chiamò “intervento di esposizione e risposta (exposure and response intervention o ERP), Victor Meyer spingeva i malati ad affrontare le loro paure. All’inizio provò a esporli alla causa della loro ansia. Per esempio chiedeva a un paziente convinto che il mondo pullulasse di germi di toccare tutte le maniglie di un edificio pubblico senza poi lavarsi le mani. Pur riscontrando dei miglioramenti, Meyer constatò che alcuni pazienti – in una percentuale stimata tra il 10 e il 30 per cento – erano così disturbati dalla terapia che non la portavano a termine, non ricavandone alcun beneficio.

Verso la fine degli anni ottanta, Schwartz, della Ucla, sollevò un’altra obiezione all’ERP: la sua crudeltà. “Proprio non me la sentivo di accompagnare i miei pazienti alla toilette di un luogo pubblico, obbligarli a toccare i WC e proibire loro di lavarsi le mani” ricorda. Mentre cercava un’alternativa più umana e più efficace, Schwartz, che era buddista praticante, cominciò a interessarsi al potenziale terapeutico della via della “presenza mentale”. La presenza mentale (satipatthana) consiste nell’osservare le proprie esperienze interiori con piena consapevolezza, senza giudicarle. Occorre collocarsi come al di fuori della propria mente e osservare lo spontaneo affioramento di pensieri e sentimenti come se fossero di qualcun altro. Ne Il cuore della meditazione buddista (tradotto in italiano, Ubaldini Ed. 1978), il monaco Nyanaponika Thera, tedesco di nascita, descrive questa condizione come “la chiara e unica coscienza di quello che oggettivamente accade a noi e in noi nei successivi momenti della percezione. Incamminarsi sulla via della presenza mentale significa concentrarsi solo sui nudi fatti si una percezione, così come si presenta attraverso i cinque sensi fisici o attraverso la mente … senza reagire con azioni, discorsi o un commento mentale riferito a se stessi (piacere, dispiacere, eccetera), un giudizio o una riflessione.”

Schwartz decise di verificare se la presenza mentale potesse aiutare i suoi pazienti affetti da DOC. Escogitò per loro due compiti: per prima cosa avrebbero sperimentato un sintomo senza reagire emotivamente, poi avrebbero cercato di rendersi conto che quella sensazione di intollerabile disordine era solo la manifestazione di un difetto di funzionamento del cervello, l’iperattività del circuito DOC. La pratica della presenza mentale, a suo avviso, poteva rendere il paziente conscio della natura della sua ossessione, e perciò più capace di concentrarsi su altre cose. “Mi sembrò che valesse la pena di indagare, per capire se imparare a osservare le sensazioni e i pensieri con la calma e la chiarezza di un testimone esterno potesse rinforzare la capacità di resistere ai pensieri insistenti del DOC” dice oggi Schwartz: “Pensavo che se fossi riuscito a fare in modo che i pazienti provassero i sintomi del DOC senza reagire emotivamente al disagio, rendendosi conto che anche il più viscerale impulso del DOC non è altro se non la manifestazione di un difetto funzionale del cervello senza alcuna corrispondenza nella realtà, gli effetti terapeutici sarebbero stati spettacolari.” In questo caso, la terapia cognitiva basata sulla presenza mentale avrebbe avuto successo dove i farmaci, le psicoterapie tradizionali e la prevenzione della risposta avevano fallito.

Nel 1987, Schwartz promosse una terapia di gruppo in seno a una ricerca sulle anomalie cerebrali che causano il DOC. I pazienti si sottoponevano alla terapia e i ricercatori controllavano i loro progressi utilizzando la TEP (Tomografia a Emissione di Positroni). Schwartz esordiva mostrando ai pazienti le scansioni, per sottolineare come a provocare i loro sintomi fosse una disfunzione dei circuiti cerebrali. Il primo paziente che se ne convinse, un giorno esclamò: “Ma allora non sono io, è il DOC!”. Presto altri pazienti giunsero alla conclusione che le loro ossessioni e compulsioni in realtà non erano veri e propri pensieri, ma scorie generate da circuiti cerebrali difettosi. Schwartz  si chiese se insegnare ai pazienti un modo per reagire diversamente alle idee ossessive del DOC potesse modificare non solo la loro mente, ma anche il loro cervello. Quindi li spinse a usare la presenza mentale perché si rendessero conto che credere di aver lasciato aperto il gas o di aver bisogno di lavarsi le mani non era una reale convinzione, ma il ripresentarsi di un’idea ossessiva: la necessità urgente di rimettere a posto qualcosa era solo la disfunzione di un collegamento cerebrale.

“La settimana successiva la malattia perse il suo potere di controllo sui pazienti, che anzi avevano la sensazione di poterla in parte controllare” dice Schwartz. “E capii di essere sulla strada giusta.”

Per scoprire se i benefici riferiti dai pazienti fossero accompagnati da cambiamenti cerebrali, gli scienziati dell’Ucla iniziarono una ricerca, divenuta una pietra miliare della nostra conoscenza circa le interazioni tra la mente e le basi della biologia cerebrale. Furono effettuate scansioni TEP su diciotto pazienti affetti da disturbi ossessivo.compulsivi, prima e dopo dieci settimana di terapia basata sulla presenza mentale. Nessun paziente era in terapia farmacologica per il DOC e tutti presentavano sintomi, chi moderati chi gravi. Dodici pazienti migliorarono in misura significativa. In quei pazienti le scansioni TEP dopo la terapia mostrarono che l’attività nella corteccia orbitofrontale, la chiave di volta del circuito del DOC, si era ridotta in modo sorprendente rispetto all’esame fatto prima della terapia.

“La terapia aveva modificato il metabolismo del circuito del DOC” dice Schwartz. “Questa fu la prima ricerca che dimostrò che una terapia cognitiva-comportamentale è in grado di cambiare sistematicamente la chimica alterata di uno specifico circuito cerebrale.” I relativi cambiamenti cerebrali, proseguì, erano “un’indicazione importante di come uno sforzo volontario, consapevole, possa modificare il funzionamento cerebrale, e di come simili mutamenti cerebrali auto-orientati – la neuroplasticità – appartengano alla genuina realtà.” Con la nozione di “strada verso la neuroplasticità auto-orientata”, pervenne a una conclusione che Roger Sperry e il Dalai Lama avrebbero accolto con favore: “L’azione mentale può modificare la chimica cerebrale di un paziente con DOC. La menta può cambiare il cervello”.


Pensare la depressione

Mentre gli scienziati della Ucla stavano scoprendo che una terapia cognitiva basata sulla mente può cambiare il cervello – che un certo atteggiamento di chi pensa verso i propri pensieri può modificare l’attività elettrica e chimica di un circuito cerebrale – gli scienziati discutevano animatamente sugli effetti della psicoterapia, che alcuni non ritenevano capace di apportare tangibili cambiamenti psicologici, e tantomeno di modificare l’attività del cervello e la sua struttura fisica. Al centro della controversia, la depressione.

Il 29 dicembre 1987, la statunitense Food and Drug Administration aveva autorizzato il colosso farmaceutico Eli Lilly a mettere in commercio la fluoxetina cloridrato, una sostanza contro questa patologia: col nome di PROZAC, il nuovo farmaco diventò così popolare da comparire sulle copertine delle riviste, negli articoli dei quotidiani e ispirare più di un romanzo di successo. In breve tempo la spesa globale per acquistarlo raggiunse i due miliardi di dollari all’anno. Ma il Prozac sembrava essere qualcosa di più dell’ultimo arrivato nella famiglia degli antidepressivi; grazie alla sua molecola, era capace di correggere in modo specifico lo squilibrio all’origine della depressione; squilibrio che, secondo alcuni, consisteva in una cronica carenza di serotonina nelle sinapsi del sistema nervoso centrale. La scalata del Prozac coincise con la progressiva perdita di prestigio della psicoterapia. Lunga, costosa e oggetto di scherno più che di rigorosi studi scientifici, questa cura cominciò ad apparire antiquata quanto il lettino su cui Freud faceva sdraiare i suoi pazienti.

Questo non significava, però, che gli psicoterapeuti fossero pronti a gettare la spugna. Al contrario. Nel 1989 gli scienziati divulgarono i risultati della più ambiziosa ricerca mai avviata per confrontare l’efficacia della psicoterapia e della terapia medica nella cura della depressione. Col nome di progetto di ricerca associato sulla depressione (Treatment of depression Collaborative Research Project), questo studio biennale fu finanziato e organizzato dal National Institute of Mental Health. Duecentocinquanta pazienti ambulatoriali con sintomi depressivi di rilievo furono indirizzati a caso verso quattro diversi tipi di terapia: psicoterapia interpersonale, terapia cognitiva-comportamentale, terapia farmacologica con imipramina (un antidepressivo tradizionale) e pillole a base di una sostanza priva di effetti farmacologici. Negli ultimi due casi i pazienti ricevettero anche la cosiddetta gestione clinica, ovvero si recavano da uno psichiatra per essere visitati e ricevere la prescrizione medica.

Elaborato negli anni Sessanta, il trattamento cognitivo-compartamentale non si preoccupa delle cause della depressione, ma tenta di insegnare ai pazienti a gestire diversamente le proprie idee, le proprie emozioni e i propri sentimenti. Lo scopo è aiutare le persone depresse a riesaminare i loro modi di pensare e a rendersi conto della natura errata e dannosa di giudizi come: “Il fatto che non mi abbiano offerto un impiego significa che sono destinato all’indigenza, a restare senza casa né lavoro”. I pazienti imparano a riflettere sui propri pensieri e a smettere di concentrarsi su ogni piccolo insuccesso o delusione. Invece di interpretare una storia finita male come una prova della loro inettitudine, tanto da portarli a credere che nessuno vorrà mai bene loro, vengono aiutati a considerare simili contrattempi banali incidenti di percorso; anziché pensare che una macchia sul soffitto è la prova che “non gliene va mai bene una”, questi pazienti imparano a considerare seccature del genere “ordinaria amministrazione”. In breve, il depresso viene aiutato a prendere coscienza di possedere un’inclinazione a trasformare contrattempi in catastrofi e delusioni in tragedie, e a sottoporre a un esame razionale le proprie conclusioni esagerate. Se è convinto che non sarà mai apprezzato da nessuno, il terapeuta lo invita a unirsi a un gruppo in cui potrebbe conversare e possibilmente farsi degli amici. Esercitarsi a valutare le situazioni in modo obiettivo aiuta il paziente ad accorgersi del carattere non realistico del proprio pessimismo e, grazie alle sue nuove capacità cognitive, a vivere i momenti di difficoltà e di tristezza senza finire nel vortice della depressione.

La terapia interpersonale, d’altra parte, riconosce che anche se la depressione può non dipendere dai rapporti con gli altri, certamente li influenza. Perciò si concentra sulla risoluzione di contrasti e conflitti interpersonali, cambiamenti di ruolo – il genitore i cui figli crescono e lasciano la casa paterna, solo per fare un esempio – e altri complessi e dispiaceri persistenti.

Durante le sedici settimane della ricerca, in tutti e quattro i gruppi si verificò una diminuzione dei sintomi della depressione.

L’imipramina produsse i miglioramenti più accentuati in chi era più gravemente malato, mentre il placebo aiutò chi lo era in maniera più lieve; i due tipi di psicoterapia invece si collocarono a metà strada. Tuttavia tra i pazienti con depressione lieve o moderata le psicoterapie diedero risultati paragonabili per entità a quelli della terapia medica. “Nella [depressione] la potenza della terapia cognitiva-comportamentale è considerevole, senz’altro quanto quella delle normali terapie farmacologiche.” Così nel 1996 Gavin Andrews, professore di Psichiatria all’australiana New South Wales University, scrisse sulle pagine del “British Medical Journal”: “Se queste terapie psicologiche avessero comportato l’uso di farmaci sarebbero state ufficialmente dichiarate rimedi efficaci e sicuri, e avrebbero costituito un aspetto essenziale della farmacopea di ogni medico. Ma poiché non sono state sviluppate da società che fanno utili, e non utilizzano reti di vendita e campagne pubblicitarie, il loro uso stenta ad affermarsi”. Nonostante questo e altri studi successivi abbiano confermato l’efficacia della psicoterapia nella depressione, il preconcetto che sia inefficace o inferiore alla terapia medica si è rivelato difficile da scalzare.



Mentre la ricerca del National Institute of  Mental Health era in corso, un giovane psicologo di nome Zindel Segal studiava a sua volta la depressione. In merito alla polemica farmaci/psicoterapia ricorda che “la divisione in due schieramenti era molto netta. C’era una partigianeria produttiva, con gli psicologi che sostenevano che c’erano prove convincenti dell’efficacia delle loro terapie” e molti scienziati convinti che non ci fosse posto per la psicoterapia in un mondo dove esiste il Prozac. Invece di prendere di petto la questione dell’efficacia della psicoterapia. Segal decise di verificare se non avesse qualche effetto su un aspetto diverso, ma forse ancora più importante, della depressione: la frequenza delle ricadute.

La depressione è tristemente nota per la frequenza e la gravità delle sue ricadute. Un paziente può illudersi di avere finalmente spezzato le catene della malattia e dopo qualche tempo ritrovarsi di nuovo nel baratro dello sconforto, così nel 50 per cento dei casi. A causa dell’elevata frequenza delle ricadute, i pazienti soffrono in media, nella vita, di quattro importanti episodi di depressione, che durano circa cinque mesi ciascuno. “Molte persone continuano ad ammalarsi” spiega Segal. “Sfortunatamente, la cura permette di riprendersi, ma il rischio di ricaduta resta alto. Nella depressione la guarigione definitiva non è la regola.” Ed effettivamente medici e pazienti cominciarono a notare che anche con gli antidepressivi non era tutto oro quello che luccicava: se  smettevano subito di prendere il farmaco, i malati avevano un’alta probabilità di avere una ricaduta entro due anni dall’inizio del trattamento. La maggior parte dei pazienti, dice Segal, “ha bisogno di continuare anche dopo che i sintomi scompaiono”.

©2007-2008 Giovanna Visini - Ultimo aggiornamento: 09/09/2008