Inutile dire che la delusione fu grande. Ma la ricerca aveva anche dimostrato l’efficacia della psicoterapia rispetto agli antidepressivi. “Quello che si pensava in quel momento era che la psicoterapia soprattutto cognitiva, potesse produrre cambiamenti durevoli negli atteggiamenti e nelle opinioni che le persone nutrivano su loro stesse, proteggendole a lungo dopo la conclusione del trattamento” dice Segal. “Alcune opinioni, come l’idea che chiedere aiuto sia un segno di debolezza o che per essere stimati dagli altri sia necessario avere sempre ragione, rendono le persone più vulnerabili rispetto a una ricaduta. Se chi palesa questi atteggiamenti subisce una frustrazione relativamente modesta, ciò che è propenso a dedurre – per esempio che non vale nulla e non sarà mai stimato da nessuno – aumenta le probabilità di una ricaduta nella malattia anche dopo una cura che ha avuto successo. La nostra ipotesi era che se la terapia cognitiva fosse riuscita a cambiare questi atteggiamenti, il rischio di una ricaduta sarebbe diminuito.”

L’intuizione di Segal nasceva dal fatto che la terapia cognitiva è in sostanza un allenamento mentale che abitua i pazienti a porsi diversamente di fronte ai loro pensieri che, nel caso della depressione, sono spesso cupi, pessimistici, scoraggianti o detto in altri termini “disforici”. Naturalmente chiunque può nutrirli di tanto in tanto. Chi è depresso, però, innesca una spirale di idee negative abbastanza intense e tenaci da dare inizio a un episodio di depressione conclamata, che nei casi tipici può durare qualche mese. Un insuccesso professionale o una delusione sentimentale vengono ingigantiti fino a trasformarsi nella convinzione che “niente riuscirà bene. La vita non riserva niente di buono, sarò sempre un fallito totale”. Come è stato illustrato, la terapia cognitiva insegna ai depressi a ragionare sulle idee e i sentimenti che alimentano la malattia, in modo che non degenerino provocando un effetto valanga culminante nell’episodio depressivo grave, ma che invece diventino, come suggerito da John Teasdale dell’università di Cambridge, “di breve durata e tali da auto-limitarsi”.

Qui sta la ragione per cui la terapia cognitiva appare  potenzialmente più efficace nel prevenire le ricadute dei farmaci antidepressivi: la facilità con cui idee negative innescano questa tipologia di ragionamento a catena indica piuttosto chiaramente la probabilità che un paziente ricada nella depressione. Se la terapia cognitiva riuscisse ad abolire il legame tra senso di tristezza e idee abnormi, abolirebbe allo stesso tempo anche il meccanismo che porta alla ricaduta – pressappoco come quando Schwartz insegnava ai pazienti affetti da DOC a considerare le loro ossessioni nient’altro che l’effetto di una passeggera disfunzione del loro cervello. Ma prima di tutto Segal doveva essere certo che la sua premessa fosse giusta: cioè che i pensieri tristi facessero affiorare convinzioni in grado di esporre il depresso alla mercé delle ricadute.

Prima di tutto si trattava di imparare a infondere tristezza. Diventato direttore della Clinica di terapia cognitiva-comportamentale del Centro per le dipendenze e la salute mentale di Toronto, Segal si assicurò la collaborazione di trentaquattro persone curate con successo dalla depressione nei ventiquattro mesi precedenti. Per indurre a piacimento lo sconforto, escogitò due sistemi che si dimostrarono molto efficaci: chiese ai volontari di pensare a un momento in cui avevano provato quel sentimento e fare loro ascoltare un certo brano musicale (La Russia sotto il giogo mongolo di Prokofiev). Suonato al rallentatore, secondo Segal produce da cinque a dieci minuti di garantito, autentico abbattimento.

Quando i volontari erano sufficientemente tristi, Segal chiedeva loro di indicare in che misura fossero d’accordo con affermazioni del tipo “se non riesco nel mio lavoro significa che sono un fallito”, o “se qualcuno non è d’accordo con me, con ogni probabilità gli sono antipatico”, o ancora “se non mi assegno gli obiettivi più ambiziosi rischio di diventare una persona di serie B”.

Segal constatò che quando una persona era melanconica per il ricordo di un episodio triste della sua vita o i funerei accordi della melodia slava, era molto più probabile che si riconoscesse in quegli atteggiamenti. “L’esperienza della depressione può creare robusti collegamenti mentali tra la tristezza e l’idea di essere inadeguati e senza prospettive” dice. “Continuando a ripercorrerli, tutte queste esperienze finiscono per diventare l’atteggiamento mentale normale, o un fuoco che cova sotto la cenere. Persino tra i depressi usciti dalla fase acuta, la misura in cui i momenti di tristezza ‘mettono in moto’ questi atteggiamenti è legata in modo statisticamente significativo al rischio di ricaduta, anche a un anno e mezzo di distanza.”  

Per le infelici vittime di questa patologia, una buona terapia spesso è di aiuto contro l’insonnia e altri sintomi, ma non contro i lancinanti dubbi che esse nutrono su se stesse. Finché le cose vanno bene, riescono a tenerli a bada, ma se incorrono in un insuccesso o in qualche altra difficoltà che li demoralizza, le convinzioni patologiche tornano a galla: “La situazione è senza speranza, sono stato sciocco a pensare diversamente” oppure “Non avrò mai una relazione stabile, bisogna che mi rassegni”. Il dispiacere appena provato li fa sentire disperati, senza valore e non amati – precisamente lo stato d’animo che caratterizza il profondo pessimismo della depressione; quello che può portare alla paralisi esistenziale. La memoria dei depressi funziona in modo tale da rinforzare progressivamente le convinzioni patologiche a ogni ricomparsa della tristezza. Questo rende più probabile che l’intera rete cerebrale della depressione entri in attività. “L’esperienza della depressione instilla la tendenza a ricadere in certi schemi di pensiero e ad attivare certe reti nervose durante il funzionamento della memoria” dice Segal.

Ciò di cui questi pazienti avevano bisogno era di imparare ad assumere un altro approccio di fronte agli inevitabili dispiaceri che tutti viviamo prima o poi; un atteggiamento che non permettesse a un passeggero senso di infelicità (magari prodotto da un funereo brano musicale) di farli precipitare nel tunnel della depressione. Quello che occorreva erano nuovi collegamenti neuronali.


Presenza mentale e depressione

Nel 1992 Segal ebbe un incontro con John Teasdale e Mark Williams di Cambridge per trasformare in terapia la sua teoria della ricaduta nella depressione. Teasdale, che aveva praticato la tecnica della meditazione della presenza mentale per un certo numero di anni, era al corrente di un programma di presenza mentale elaborato da Jon Kabat-Zinn dell’Università del Massachusetts, che da tempo partecipava ai convegni del Mind and Life Institute. Anche se Kabat-Zinn impiegava le risorse della mente soprattutto per combattere lo stress, Teasdale vi intravedeva anche altre possibilità: per esempio curare la depressione. Sospettava che i pazienti potessero sfuggire alle ricadute imparando a considerare i pensieri depressivi “semplici eventi mentali”, per usare le sue parole. La chiave di volta era aiutarli ad avere una chiara consapevolezza dei loro pensieri e a non considerarli dati di fatto, ma prodotti della loro mente. Invece di lasciare che un’esperienza o un pensiero triste innescassero un nuovo episodio di depressione con la stessa certezza con cui una scintilla attecchisce in un pagliaio, o di permettere ai loro sentimenti di trascinarli nello sconforto, i pazienti avrebbero imparato a rispondere: “I pensieri non sono un dato di fatto”, oppure “Posso lasciare che questo pensiero venga e se ne vada senza dovere per forza reagire”. La speranza di Teasdale era che una simile strategia potesse spezzare il nesso creato dal cervello tra idee deprimenti e ricordi, quegli schemi di pensiero che ingigantivano la tristezza, trasformandola in permanente melanconia. Sarebbe stato come frapporre una lastra di amianto tra la scintilla e il covone di fieno. O come ricablare i circuiti nervosi dello stato d’animo.

Il programma sviluppato dagli scienziati, la terapia cognitiva basata sulla presenza mentale, consisteva in otto settimane di sedute individuali di due ore ciascuna. Usando la tecnica di cui Kabat-Zinn era stato pioniere, i pazienti spostavano l’attenzione su una parte del corpo dopo l’altra, cercando do concentrarsi completamente su quello che la loro mano, il loro ginocchio o il loro piede sentivano in quel momento. Poi impararono a concentrarsi sulla respirazione. Se la loro mente vagava dovevano prenderne atto con “benevola consapevolezza” – cioè senza frustrazione e rabbia – e tornare a focalizzarsi sul loro respiro, che come un magnete li avrebbe ricondotti alla presenza mentale. I pazienti si allenavano anche a casa, provando a osservare con lucido distacco i pensieri invece di reagire istintivamente al loro contenuto, e considerando sentimenti e flussi di idee (specialmente quelli tristi e pessimistici) nient’altro che condizioni transitorie, a cui accade di “andare e venire” nella mente senza arrecare più conseguenza di una farfalla che attraversa il nostro campo visivo. Ma quello che più contava era esercitarsi a tenere sempre presente che i pensieri non sono la realtà.

Per valutare il valore della presenza mentale nella prevenzione delle ricadute della depressione, Teasdale, Segal e Williams hanno assegnato in modo casuale la metà dei loro 145 pazienti (che nei cinque anni precedenti avevano tutti sofferto di almeno un episodio di depressione forte) a un programma di terapia cognitiva basata sulla presenza mentale; l’altra metà avrebbe invece ricevuto le cure alle quali ricorreva abitualmente. Dopo otto settimane di terapia basata sulla presenza mentale, gli scienziati seguirono i pazienti per un altro anno.

Nel 2000 Teasdale e i suoi colleghi riferirono che mentre con le cure abituali i pazienti senza ricadute arrivavano al 34 per cento del totale, con la terapia cognitiva basata sulla presenza mentale erano saliti al 66 per cento. Si trattava di una diminuzione del rischio di ricaduta del 44 per cento. E’ interessante notare come l’effetto preventivo fu osservato solo nei pazienti con tre o più episodi precedenti di depressione, che costituivano i tre quarti del campione. Non si trattava di pazienti “facili”, ma di malati con una forma di depressione ricorrente e un passato segnato da ripetute crisi della malattia. Ciononostante, la terapia basata sulla presenza mentale riuscì quasi a dimezzare l’incidenza della ricadute, a dimostrazione che nella depressione l’esercizio mentale aiuta a ridurre la loro frequenza.

Nel 2004 Teasdale e la collega Helen Ma ottennero gli stessi risultati. In un test clinico su 55 pazienti, constatarono che in chi aveva avuto tre o più episodi di depressione grave la percentuale delle ricadute era del 78 per cento nel gruppo curato nel modo abituale e del 36 per cento nel gruppo curato con la terapia cognitiva basata sulla presenza mentale. “La terapia cognitiva basata sulla presenza mentale” fu la loro conclusione “è un modo efficace ed efficiente di prevenire le ricadute e il ripresentarsi della malattia nei pazienti depressi usciti dalla fase acuta con tre o più episodi patologi precedenti.” O come disse Segal “ci sono modi di pensare che si attivano tanto più facilmente quanto più sono impiegati. La presenza mentale ostacolo la riattivazione della rete [nervosa] depressiva”. Tenendo sotto osservazione i loro pensieri, i pazienti che si esercitano nella presenza mentale possono evitare che i prodotti mal funzionanti della loro mente inneschino un effetto cascata che li condurrebbe alla depressione.

Non è necessario credere in nessun sinistro potere della mente per immaginare cosa posa essere avvenuto in questi pazienti. In qualche modo l’esercizio ha modificato i loro circuiti mentali con quella che potremmo chiamare “plasticità discendente”, dal momento che ha origine dai processi cognitivi del cervello; la plasticità ascendente invece è quella che ha luogo quando l’input sensoriale modella il cervello, come nel bambino dislessico che ascolta suoni modificati o nelle scimmie di laboratorio che svolgono un compito ripetitivo con le dita. (Temi trattati nei capitoli precedenti.) Le tecniche di visualizzazione avrebbero mostrato esattamente come la meditazione satipatthana era in grado di allenare la mente a modificare i circuiti cerebrali-


Cambiare il cervello nella depressione

Il neuroscienziato Helen Mayberg non godeva di grande popolarità tra gli industriali farmaceutici dopo che, nel 2002, aveva dimostrato che sul cervello dei depressi antidepressivi e placebo sortivano lo stesso effetto. Nei pazienti in via di guarigione – indipendentemente dal fatto che la terapia fosse a base di farmaci inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina come il Paxil, o di un’innocua pillola creduta un antidepressivo – l’attività cerebrale cambiava allo stesso modo, come riscontrato dalla Mayberg e dai suoi colleghi del Centro di scienza della salute dell’Università del Texas. A giudicare dalle risonanze magnetiche funzionali, l’attività della corteccia cerebrale aumentava, mentre quella della regione limbica diminuiva, e in base a questi dati che la Mayberg teorizzò che la terapia cognitiva-comportamentale agisse con lo stesso meccanismo. Poco dopo fu chiamata all’Università di Toronto; ne approfittò per proporre a Zindel Segal una ricerca per verificare se ci fossero differenze tra le modalità con cui la terapia cognitiva-comportamentale e quella con i farmaci antidepressivi influenzavano il cervello.

“Decisamente mi aspettavo di scoprire una via d’azione comune” disse la Mayberg. “Avevo pensato di occuparmi di psicoterapia quando ero ancora in Texas, ma nessuno era qualificato per effettuare con me uno studio di quel genere. Invece a Toronto incontrai Zindel. Fu come ricevere un regalo.”

 In primo luogo gli scienziati di Toronto impiegarono la TEP per misurare l’attività cerebrale dei pazienti depressi. Poi proposero a 14 adulti che soffrivano di depressione di sottoporsi a 15/20 sedute di terapia cognitiva-comportamentale. Altri 13 ricevettero paroxetina (il nome generico del Paxil). Tutti e ventisette soffrivano pressappoco del medesimo grado di depressione e dopo le terapie migliorarono nella stessa misura. A questo punto gli scienziati effettuarono un nuova scansione cerebrale. “La nostra ipotesi era: quando una terapia della depressione fa bene, il cervello cambia nello steso modo, a prescindere dalla terapia" dice Segal.

La ricerca della Mayberg, che aveva mostrato come la risposta cerebrale al placebo e agli antidepressivi fosse la stessa, le fece credere che nei circuiti cerebrali ci fosse un solo percorso che dalla depressione porta alla normalità. Ma non era così. “Eravamo completamente fuori strada” ammette la ricercatrice. I cervelli dei depressi reagivano diversamente ai due tipi di trattamento. La terapia cognitiva-comportamentale correggeva l’iperattività della corteccia frontale, sede dei ragionamenti, della logica, del pensiero analitico e dell’attività intellettuale in genere – oltre che di interminabili elucubrazioni su quella storia sentimentale finita male. Al contrario, la paroxetina agiva sulla stessa parte del cervello aumentandone l’attività. Nel sistema limbico, il centro cerebrale dell’emotività, la terapia cognitiva-compartamentale aumentava l’attività dell’ippocampo, mentre la paroxetina la riduceva.

La differenza era così accentuata che la Mayberg pensò “che ci fosse qualche errore nell’analisi dei dati”. Con la terapia cognitiva-comportamentale “l’attività della corteccia frontale si riduceva, mentre quella dell’ippocampo aumentava – l’opposto di quello che accadeva con gli antidepressivi. La terapia cognitiva mira alla corteccia, alle strutture cerebrali del ragionamento, per trasformare il modo in cui elaboriamo l’informazione e modificare i nostri schemi di ragionamento. Alla fine ci convincemmo che non c’era nessun errore.”

Impostando il problema della depressione sulla mente anziché sul cervello, la terapia cognitiva-comportamentale “riduce le elucubrazioni e l’importanza degli eventi che in precedenza innescavano la depressione, mentre incrementa l’esame critico dei pensieri” spiega la Mayberg. “Una storia finita male significa davvero che come essere umano sono un fallimento e che nessuno mi vorrà bene? La terapia cognitiva-comportamentale favorisce anche la comparsa di nuovi schemi di apprendimento, testimoniata dall’accresciuta attività dell’ippocampo, la struttura cerebrale legata alla formazione di nuovi ricordi. Esercita il cervello a impiegare circuiti intellettuali differenti e ad adottare nuovi atteggiamenti nei confronti di idee ed emozioni negative. La terapia cognitiva-comportamentale agisce dall’alto in basso, mentre i farmaci agiscono dal basso in alto” modulando componenti diversi del circuito della depressione. La terapia cognitiva basata sulla presenza mentale evita che il circuito della depressione si completi.

Può apparire sorprendente che questo metodo funzioni così bene pur agendo su un aspetto del funzionamento cerebrale del tutto diverso da quello che i media commerciali indicano come la causa della depressione – cioè una carenza del neurotrasmettitore serotonina. Sulla scia del successo del Prozac, il cui presunto meccanismo di azione impediva l’eliminazione della serotonina dalle sinapsi cerebrali, ci è stato ripetuto fino alla nausea che la depressione rispecchia uno squilibrio biochimico, e che il Prozac, o altre sostanze in grado di inibire l’eliminazione della serotonina, sono la via maestra per la guarigione. Tuttavia, passato il momento iniziale in cui il Prozac sembrava quasi essere una nuova penicillina, la realtà è tornata a farsi sentire. Anche quando funziona (un terzo dei depressi non risponde al farmaco) il Prozac ha bisogno di qualche settimana per fare effetto, la frequenza delle ricadute è alta, e molti pazienti sembrano doverlo assumere per sempre.

“Una grande operazione promozionale ha dipinto la sfida della depressione come se si trattasse di correggere uno squilibrio cerebrale” dice Zindel Segal. “Questo può essere vero a livello neuronale, ma oggi sappiamo che ci sono molte strade per guarire, e anche uno squilibrio chimico può essere corretto in modi diversi.”